DEHB İlaç Tedavisi;
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu(DEHB) nörogelişimsel bir bozukluk olup tedavisinde, öncelikli tedavi yöntemi ilaç tedavisidir. İlaç tedavisinde ilk tercih ilaç grubu, etkinliği ve güvenilirliği bilimsel çalışmalarla ispatlanmış psikostimülanlardır.
Psikostimülanlar (Santral Sinir Sistemi Uyarıcıları) tıbbın en çok kanıta dayalı araştırma yapılmış ilaçlarındandır. 1930’lardan bu yana yapılan binlerce araştırma psikostimülanların, DEHB olan çocuk, genç ve yetişkinlerde aşırı hareketlilik, dürtüsellik ve dikkat eksikliği ile ilgili tüm belirtileri etkin ve güvenilir biçimde tedavi ettiğini kanıtlamıştır. DEHB tanısı alan çocukların %73-77’si stimülanlara yanıt vermekte DEHB belirtilerinde ve toplumsal uyum sorunlarında düzelme göstermektedir.
Psikostimülan İlaçların Farmakokinetikleri ve Etki Mekanizmaları
Psikostimülanlar, beyindeki kimyasal ileticilerden norepinefrin ve dopamini birinci hücreye geri taşıyan taşıyıcılarının işlerini azaltarak, bu kimyasalları gerektiği kadar iletişim boşluğunda tutup; kimyasal iletişimi, davranışı ve öğrenmeyi düzeltmeye yararlar.
Oral kullanımda, genel olarak, kolayca mide ve barsaklardan emilirler. Kısa, orta, uzun etkili psikostimülanlar vardır. Etki sürelerine göre vücuttan atılış süreleri değişir. Yapısal kalp bozuklarında, kalpte düzensiz ve hızlı atımların olduğu durumlarda ve psikotik bozukluğu olanlarda kullanılmamalıdır.
Kısa etkili metilfenidat (ritalin) bir iki saat içinde en etkin düzeyine ulaşıp, 4 saat içinde vücuttan hızla atılır. Olumlu etkiler ilk 30-60 dk içinde görülmeye başlar. Dekstroamfetamin gibi orta etkili ilaçlar; 2-3 saat içinde en etkin düzeye ulaşıp, 6-8 saat sonra atılırlar. Uzun etkili ya da yavaş salınımlı (concerta) olanların ise atılım süreleri 10-12 saattir. Bu nedenle kısa ve orta etkili ilaçlar günde iki ya da üç kere bölünmüş dozlarla verilir. Uzun etkili, yavaş salınımlı olanlar ise günde tek doz uygulanır.
Yan Etkiler ve Baş Etme Yolları
Psikostimülanlar genel olarak kolay uyum sağlanan ilaçlardır. Görülen yan etkiler gün geçtikçe azalır ve çoğunlukla ilaç kesilmesini gerektirecek kadar ağır değildir. Doz ayarlaması yaparak ya da ilacın veriliş saatlerinde değişiklikler ile yan etkilerle baş edilebilir.
En sık görülen yan etkiler;
uykusuzluk, baş ağrısı, karın ağrısı, iştah azalması ve kilo kaybıdır. Ender olarak tikler gelişebilir ya da var olan tiklerin sıklığı ve şiddeti artabilir.İlaca bağlı tik oluşumu; daha çok genetik olarak yatkınlığı olan çocuklarda ortaya çıkmakta olup çoğunlukla gelip geçici tiklerdir. İlaç dozunun azaltılması veya ilaç değişikliği ile kontrol altına alınabilir.
Psikostimülan ilaç tedavisi sürecinde; kilo alamama ya da kilo kaybı az rastlanan bir sorun olup korkulacak boyutta değildir. İlaç alımı öncesinde yemek yeme ve/veya öğün saatinde daha özenli beslenme, öğün atlamama gibi önlemler ile bu durum kontrol altına alınabilir. İştahsızlık genellikle tedavinin ilk haftalarında belirgin olup 3-4 ay içerisinde düzelmektedir.
Psikostimülan ilaçlar ile ilgili tartışılan ve çoğunlukla yanlış olarak bilinen bir konu; “psikostimülanların çocuklarda kilo alımı ve boy uzamasını olumsuz etkileyerek büyüme geriliği yaptığı” dır. Konu ile ilgili uzun süreli izlem çalışmaları sonuçları, psikostimülanların; çocuk ve ergenlerin ilk bir yıl içerisinde az da olsa boy artışını yavaşlattığı ancak ilacı kullanım süresince, aynı çocuk ve gençlerin izlem sürecinde, ailesel olarak beklenen boya eriştiği yönündedir.
Uykusuzluk ilacın alım saatine bağlı bir yan etki olup; ilacın etkinlik ve atılım süresine göre, ilaç kullanım saatini ayarlamak bu durumu düzeltir. Devam eden durumlarda, uyku hijyenine yönelik davranışçı öneriler ve/veya geçici olarak antihistaminik gibi sedatif etkili ilaç kullanımı ile bu durum kontrol altına alınır.
DEHB’ li çocuk ve ergenlerde kaygı ve gerginlik çok sık rastlanan sorunlardandır. Zaman zaman ilaç alımından sonra da kolay kızma, sinirlilik ve duygu dalgalanmaları görülebilir. İlaca bağlı ortaya çıkan duygusal tepkiler, daha çok ilacın kan seviyesi azalmaya yakın görülür ve ilacın etkisi geçince tamamen biter. Bu durum çocuğun işlevselliğini etkiler düzeyde ise öncelikle yapılması gereken; çocukta ortaya çıkan duygusal komponentin ilaçla mı yoksa var olan duygusal ve davranışsal sorunlarla mı ilişkili olduğunu ayırt etmektir. İlaca bağlı kaygı ve gerginlik, doz ayarlaması ile kontrol edilebilir. Buna rağmen düzelmeyen durumlarda ilaç değişikliği denenebilir.
Psikostimülan ilaç kullanımı ile ilgili ileri sürülen ve aileleri endişelendiren tartışmalardan biri de, ilaçların bağımlılık yapacağı ve madde kullanımına neden olacağı yönündeki varsayımlardır. DEHB tedavi edilmediği takdirde, çocuk ve ergenlerde madde kullanım riski oluşturan bir klinik bozukluktur. Stimülanlar çocuk ve ergenlerde bağımlılık yapmadığı gibi, ilerde söz konusu madde kullanım riskini önemli ölçüde azaltır. Yapılan çalışmalarda, DEHB’ li çocuk ve ergenlerde tedavi sonrası madde kullanım riskinin, neredeyse DEHB olmayanlarla aynı düzeye indiği saptanmıştır.
Tedavi Süresi
DEHB sadece okul saatlerini ve okul günlerini etkileyen bir klinik bozukluk değildir. DEHB ve birlikte bulunan bozuklukların tedavisinde belirtilerin mümkün olduğu kadar uzun süreli kontrolü çok önemlidir. İlaçların hafta sonu ve tatillerde kesilmeden kullanımı önerilmektedir.
Tatillerde ilaç kullanımına ara verilmesi kararı hekim tarafından; ilaca bağlı iştah azalmasının ve kilo kaybının ciddi düzeyde olduğu durumlarda, sadece dikkat eksikliği belirti ve bulgularının olduğu, davranım sorunlarının görülmediği durumlarda; çocuğun ilaçlı ve ilaçsız durumları karşılaştırılarak verilir. İlaç kesilince ciddi davranım sorunları olan çocuk ve ergenlerde ilacın hafta sonları ve tatillerde kesilmesi çok zararlı olabilir. Böyle durumlarda ilaçların 365 gün kesilmeden kullanılması gerekmektedir.
Tedavi sürecinde, çocuk ve ergenlerde; dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin azaldığı belirlendiği takdirde; yılda bir kere, okulun etkin olduğu aylarda, birkaç hafta ilaç kesilerek ilaca gereksinimi olup olmadığı araştırılır. Tedavinin sonlandırma kararı; çocuğun psikiyatrik muayenesi, ebeveyn görüşmeleri, öğretmenlere uygulanan geçerlik ve güvenilirliği saptanmış değerlendirme ölçekleri, nöropsikolojik nesnel değerlendirme araçlarının sonucunda çocuk psikiyatri hekimi tarafından belirlenir.